Résumé:
L’hypothèse d’une cause musculaire a l’origine de la maladie hémorroïdaire est évoquée a propos de 39 cas traites par myotherapie. Le spasme du muscle releveur de l’Anus (Levator Ani) générerait une augmentation du tonus du sphincter anal et de la pression dans les coussinets hémorroïdaires dont la traduction clinique serait la crise hémorroïdes et ses diverses complications connues (thrombose, saignement, prolapsus).
Introduction:
Il est très surprenant de constater qu’une pathologie aussi banale que celle qui est communément désignée par les patients comme « avoir des hémorroïdes » représente une inconnue, aussi bien dans ses aspects anatomiques que physiologique et épidémiologiques.
on ne sait pas précisément, en effet, ce que sont les hémorroïdes, a quoi elles servent et surtout quel est le mécanisme de leurs pathologies. Si l’on peut repérer des facteurs déclenchants, encore que beaucoup d’entre eux soient controverses, on ne cerne pas avec précision la cause réelle de cette pathologie, son primum movens. Cette situation rappelle celle qui prévaut dans la migraine.
Si l’on sait bien décrire le déroulement de la crise, sa sémiologie, sa conséquence locale et systémique, la multiplicité des théories éthiopathogénique rend bien compte de l’incertitude dans laquelle on se trouve: comme pour la migraine aucune explication réelle de la pathologie hémorroïdaire ne peut être donnée actuellement. La théorie du myospasme permettrait elle d’éclairer la problématique, d’unifier les hypothèses connues comme elle l’a fait pour la migraine?
Rappel anatomique:
Les hémorroïdes sont des éléments vasculaires présents normalement dans la région ano-rectale. Il s’agit d’un tissu particulier, distribue en deux plexus, l’interne et l’externe, le premier constitue de coussinets (anal cushions des anglo-saxons) étroitement mêlé de fibres musculo-conjonctives, d’endothélium, soit de type veineux, soit de type capillaire, d’anastomoses artério-veineuses. Au total, un tissu particulièrement complexe. Il est généralement admis que ces coussinets, de volume constamment variable et adaptable, auraient pour fonction principale, la continence fine du sphincter anal.
Le sphincter est lui-même constitue de deux parties encastrées l’une dans l’autre : un manchon interne forme par la couche musculaire interne du rectum et un manchon externe, comportant un faisceau profond issu du faisceau pubo-rectal du muscle levator ani (Releveur de l’anus). Dans l’espace inter-sphinctérien, nous allons trouver des fibres du muscle pubo-rectalis, celles de la couche musculaire longitudinale externe et de l’aponévrose pelvienne. Ce complexe fibro-musculaire appelé ligament de Parks passe sous le sphincter interne pour adhérer fortement a la muqueuse formant le pecten. Le plexus hémorroïdaire interne est donc si l’on peut dire, “coince’’ entre la couche longitudinale musculaire, elle-même issue du muscle pubo-rectalis et donc du muscle Levator Ani, et la muqueuse anale. Le plexus hémorroïdaire externe est de la même facon “coince’’ entre la peau et la partie inférieure du ligament de PAKS et le faisceau externe (partie superficielle et plus au-dessus, partie profonde).
Il existe donc un rapport étroit entre le système vasculaire hémorroïdaire et le muscle Levator Ani. On devine que toute anomalie du fonctionnement de ce muscle, et en particulier un myospasme permanent va retentir immédiatement sur les structures vasculaires avoisinantes.
Les hémorroïdes sont vascularisées par :
* Les artères :
– artère rectale supérieure issue de la mésentérique inferieure (plexus interne)
– artère rectale moyenne issue de l’artère iliaque interne (plexus int. et ext.)
– artère rectale inférieure issue de l’artère honteuse interne (plexus ext.) cf figure II
* Les veines :
– veine rectale supérieure qui se draine par la veine mésentrique inferieure dans la veine Porte (plexus int.) Les veines sont avalvulées.
– veine rectale moyenne qui gagne la veine cave inf. Par l’iliaque int. (plexus ext. et int.)
– veine rectale inférieure qui gagne le système cave par la veine honteuse interne.
– Il existe de très nombreuses anastomoses veno-veineuses, réalisant un système anastomotique porto-cave et de nombreuses anastomoses atério-veineuses au niveau des hémorroïdes et au niveau capillaire.
Les rapports entre les vaisseaux et le muscle levator ani sont également très étroits.
RAPPEL CLINIQUE :
3 signes principaux évoquent la maladie hémorroïdaire.
* La rectorragie : représente le principal motif de consultation et le signe le plus fréquent (40% des cas).
* La tuméfaction : plus ou moins eductible ;
– soit tuméfaction isolée a la marge de l’anus avec douleur exquise a la palpation signant l’atteinte du plexus ext.,
– soit sensation de pesanteur intra-anale avec, a l’anuscopie, les aspects d’anus bleu ou rouge, signant la pathologie hémorroïdaire interne.
– soit l’extériorisation des 3 paquets hémorroïdaires en position latérale gauche, antérieure droite et postérieure droite, traduisant le prolapses qui, s’il est associe à une thrombose, représente une véritable urgence chirurgicale.
* La douleur qui Presque toujours est le signe d’une thrombose interne ou externe.
Tous les auteurs s’accordent pour signaler la non spécificité de ces signes qui dans tous les cas doivent imposer un examen proctologique complet, a la recherché d’une cause, principalement un cancer ano-rectal ou colique. Cette notion est importante à retenir car le traitement Myothérapique parfois tellement efficace sur la symptomatologie aigue qu’il peut rassurer faussement sur l’absence de pathologie associée.
RAPPEL PHYSIO-PATHOLOGIQUE :
Rappel des notions qui sont actuellement pratiquement abandonnées par la majorité des auteurs :
* La pathologie hémorroïdaire n’est pas une phlébite et ne peut être attribuée à des varices du rectum. Elle n’a aucun rapport avec des varices des membres inférieurs. Pour beaucoup, il ne s’agit pas d’une pathologie veineuse.
* Le constipation, si longtemps évoquée comme cause principale, est pratiquement réfutée : une récente étude (7) portant sur 325 patients ayant subi une anuscopie au Centre Médical de Milknaukee a montré que 168 sujets étaient porteurs d’hémorroïdes et qu’aucune association significative entre constipation et hémorroïdes n’a été trouvée, de même qu’entre l’âge, la présence de cirrhoses ou de varices. Au contraire, il semblerait que la diarrhée soit plus fréquemment associée a cette pathologie que la constipation.
Cette absence de lien entre constipation et hémorroïdes est aussi confirmée par une étude résumant de très nombreuses données épidémiologiques aux USA, en Angleterre et au Pays de Galle (8). Il en résulterait que le profil des 10 millions d’américains souffrant d’hémorroïdes (correspondant à un taux de prévalence de 4.4%) est pratiquement à l’oppose du profil de la population souffrant de constipation “remettant en question la présomption de causalité entre constipation et hémorroïdes”
Les théories etiopathogeniques les plus souvent évoquées sont les suivantes :
* Théorie mécanique (9) : les efforts répètes de défécation entraineraient un relâchement progressif des éléments suspenseurs, fibro-musculaires des plexus hémorroïdaires rendant compte du prolapsus divise classiquement en 4 stades :
– Le 1er correspondant à l’anité bleue (veines dilatées qui s’engorgent à l’effort).
– Stade 2 : prolapsus uniquement à l’effort capable de réduction spontanée.
– Stade 3 : prolapsus d’effort réductible uniquement par manœuvre manuelle.
– Stade 4 : prolapsus permanent non réductible.
On a vu plus haut comment cette théorie de l’effort de défécation lie à la constipation était peu convaincante au plan épidémiologique.
On peut en rapprocher la théorie dégénérative : le tissue fibro-élastique qui soutient les hémorroïdes internes s’altèrerait avec l’âge. Le ligament de Parks et le ligament suspenseur finiraient par se rompre expliquant le prolapsus permanent (2).
* Les théories hémodynamiques :
- A) Veineuse : la gène au retour veineux d’origine mécanique (présence de selles dans l’ampoule rectale) favoriserait la retro dilatation du plexus hémorroïdal interne par hyperpression portale et systémique, fait appel encore au mécanisme si discute de la constipation mais a le mérite de souligner l’hyperpression dans le réseau hémorroïdal.
- B) Artérielle : Il y aurait une augmentation du débit sanguine dans le territoire splanchnique (artère mésentérique inférieure, artère hypogastrique et honteuse interne V fig II)
Il faut rappeler que pour certains auteurs, la rectorragie est constituée de “sang rouge” rutilant qui coule par saccade provenant des artères hémorroïdales : cet aspect sanguine dans les veines hémorroïdales fait donc bien comprendre que la maladie hémorroïdaire est PLUS UNE MALADIE ARTERIELLE QUE VEINEUSE (ref 2)
- C) Theorie des shunts arterio-veineux :
– Les shunts artério-veineux (les canaux de Suquet) qui sont à l’état latent dans des conditions normales, pourraient s’ouvrir lors de certaines agressions, variations de pression, exonération difficile, ingestion d’alcool ou d’épices. Ils modifieraient la motricité vasculaire pelvienne provoquant “l’anité rouge” et l’hémorragie de sang rouge vif.
– Les canaux préférentiels artério-veineux sous commande neuro-végétative qui siègent dans la sous muqueuse anale seraient susceptibles également de désordres vasculaires (9).
- D) Théories sphinctériennes :
L’hypertonie sphinctérienne mesurée par manomètre ano-rectal génèrerait la pathologie hémorroïdaire : augmentation de la pression basale du sphincter anal, instabilité de cette pression. Des études récentes mettent en évidence cette augmentation de pression basale. Cependant, pour ces auteurs, cette augmentation de pression semblerait être un phénomène secondaire plutôt qu’une cause de la pathologie hémorroïdaire. Le phénomène le plus important serait l’augmentation de la pression dans les coussinets hémorroïdaires (10). Le rôle du muscle longitudinal dans la pathologie hémorroïdaire est alors évoqué (11) et (12).
Les auteurs déplorent le manqué d’intérêt porté au phénomène musculaire dans la pathologie hémorroïdaire alors qu’ils soulignent le rôle du soutien des structures vasculaires anales, de sa fonction dans la défécation, etc…
Notre hypothèse d’un spasme du muscle Levator Ani a l’origine de la maladie hémorroïdaire s’intègre donc parfaitement dans les recherches et les interrogations etiopathogeniques les plus récentes.
MATERIEL ET METHODE :
Nous avons traité par la méthode du Dr Polak (Myothérapie) 39 patients s’étant présentés spontanément a notre consultation. Il n’y a donc pas eu de sélections préalables.Ces patients consultaient soit pour une pathologie hémorroïdaire aigue ou chronique soit pour une pathologie hémorroïdaire aigue ou chronique soit pour une autre pathologie et c’est alors en cours de traitement que se déclarait la pathologie hémorroïdaire évoquée incidemment.
Population :
Il s’agit de patients fréquentant la consultation de médecine générale, de niveau économique moyen (employés, étudiants, retraites de l’administration, infirmières, enseignants…)
Les observations couvrent la période du 23/01/93 au 20/04/97.
La répartition par sexe est équilibrée : 20 femmes soit 51,2% et 19 hommes soit 48,7%.
L’âge moyen est de 46 ans : maximum 77 ans, minimum 24 ans correspondant à la 3e décade ou l’on rencontre le plus souvent cette pathologie.
Caractéristique de la pathologie :
Durée d’évolution :
Cette notion n’a pas été relevée pour 3 observations. Trois catégories de pathologies (36 cas).
– Aiguë (évolution < ou = a 15 j) 17 cas soit 47,2%
– Subaiguë (évolution < ou = a 2 mois) 2 cas soit 5,5%
– chronique (évolution > a 1 an) 17 cas soit 47,2% avec un maximum de 30 ans (obs. n® 24).
Il y a donc une répartition homogène entre pathologie aigue et chronique. La maladie hémorroïdaire, comme on le pense trop souvent, n’est pas seulement la “crise hémorroïdaire” mais bien un processus chronique.
Pathologie associée :
Il nous a semblé intéressant de relever les pathologies évoquant un lien avec d’autres myospasme musculaires :
– 10 cas n’ont aucune pathologie associée déclarée et ont consulté uniquement pour les problèmes hémorroïdaires soit 25,64%
– 6 cas présentaient une lombalgie chronique soit 15,38%
– 5 cas des douleurs des jambes ou des pieds (1 cas de rupture des jumeaux du triceps)
– 1 cas de polyarthrose + cystite.
– enfin 7 cas d’association avec des migraines varies dont 4 cas avec aura soit 17,4% et 2 cas de céphalée d’Arnold. Cette association mériterait une étude particulière.
Il existe donc une pathologie musculaire associée dans les 3/4 des cas. Cependant, les 10 cas isoles pourraient indiquer que le releveur de l’anus est un début de chaine secondaire et qu’il devrait, à ce titre, être systématiquement traite.
– Enfin notre série contient 19 cas d’hémorroïdes internes soit 48,7%, le reste représentant des thromboses hémorroïdaires externes ou des récidives de sclérose.
RESULTATS :
Nombre moyen de séances : 3,2.
Le plus souvent, la pathologie régresse très rapidement. Nous avons note ainsi la disparition en une séance pour 12 cas soit 17,9%.
Délais de disparition de la symptomatologie : 4 jours 1/2 .
Nous avons essayé d’évaluer ce délai immédiatement après la fin de la séance, à savoir en combine de temps les signes cliniques les plus évidents s’amendaient. Nous avions retenu le saignement et la douleur comme signes cliniques principaux. De manière tres surprenante, les patients nous ont rapporté la disparition de la tuméfaction.
Ce délai a été évalué sur 18 observations : il va de 4 h (obs. n® 5) a 15 jours (obs. n® 1 et n® 12).
En moyenne, la disparition de la symptomatologie est obtenue en 4,5 jours.
RESULTATS GLOBAUX :
Rémission complète : 24 cas soit 61,53% pour un délai d’observation de 22,7 mois et une ancienneté d’évolution de la maladie en moyenne de 19 mois.
– 4 cas d’amélioration très nette soit 10,2%. Nous qualifions d’améliores les individus qui ne présentent que très occasionnellement un prurit ou de très minimes saignements a l’essuyage sans douleur. Les 4 cas ont un délai d’observation moyen de 15,25 mois.
– 6 échecs soit 15,38% dont 2 relevaient d’une pathologie chirurgicale aigue (fissure anale, thrombose interne irréductible).
– 5 perdus de vue soit 12,8%, 3 d’entre eux n’ont subi qu’une séance, les 2 autres 2 séances.
On retrouve dans cette modeste statistique des résultats superposables a ceux que l’on constate dans d’autres pathologies traitées par myotherapie.
Si l’on ne tient pas compte des perdus de vue, nous obtenons (34 cas retenus)
– Rémission complète et amélioration : 28 cas soit 82,35% (24 guéris, 4 nettement améliores)
– Echecs : 6 cas soit 17,64%
DISCUSSION :
L’analyse des résultats et la rapidité avec laquelle la symptomatologie disparait après myothérapie, c’est-à-dire relaxation du muscle levator ani (releveur de l’anus) conforte notre hypothèse que tant dans la “crise aigüe” que dans la pathologie chronique, ce muscle est bien la cause principale des symptômes.
On peut supposer que sous l’influence de divers facteurs : alimentaires, hormonaux (on sait qu’il existe des récepteurs oestrogéniques dans les muscles) physiques (variation de température), posturaux, etc…le myospasme dont est atteint le levator ani va s’accentuer.
Plusieurs conséquences vont découler de cette augmentation du tonus musculaire :
1) Augmentation du tonus du sphincter anal : l’augmentation du tonus basal constante peut s’expliquer par le spasme permanent du levator ani qui est un des constituants des sphincters externes et internes.
2) Augmentation de la pression dans les coussinets hémorroïdaires par action directement mécanique et/ou par l’intermédiaire de l’augmentation du tonus sphinctérien.
3) La stase veineuse provoquée, d’origine mécanique, va entrainer une hypoxie locale génératrice d’une vasodilatation artérielle compensatrice analogue à celle qui se produit au cours de la migraine. Elle peut aussi expliquer l’ouverture des shunts artério-veineux comme les modifications d’ordre rhéologiques observés (13).
4) Toutes ces perturbations vont générer la thrombose puis le saignement caractéristique et la douleur (décrite souvent comme pulsatile).
Le prolapsus hémorroïdal interne peut s’expliquer par le fait que les veines hémorroïdales supérieures étant avalvulees l’augmentation de la retro-pression n’est pas freinée et génère la turgescence donc l’étirement de l’appareil suspenseur hémorroïdal.
Le myospasme permet de rendre compte des différents stades décrits de la simple turgescence (l’anus bleu) s’il est peu intense a la thrombose irréductible s’il est très marque. Il pourrait aussi expliquer pourquoi la pathologie hémorroïdaire n’apparait pratiquement plus dans l’âge avance : perte de tonicité musculaire probable.
Il est bien entendu que cette hypothèse mérite d’être beaucoup plus étayée par des études numériquement importantes, éventuellement comparées aux autres moyens médicamenteux et instrumentaux dont on dispose, avec l’aide de mesures manométriques et autres.
L’observation n® 18 ou l’on voit réapparaitre immédiatement après un traumatisme (entorse de la cheville) le saignement hémorroïdaire chez un jeune homme ayant déjà subi une sclérose, en attente d’une hemorroidectomie et qui ne saignait plus depuis au moins un mois (alors qu’il saignait tous les jours) n’est pas un cas unique en myothérapie. Nous avons vu ainsi se réenclencher des crises de migraines après de longues périodes de rémission dépassant 12 mois consécutives a un traumatisme même minime.
Ils illustrent et nous confortent dans la justesse des hypothèses de Dr Polak sur la théorie des chaines musculaires que la Clinique vérifie en permanence.
CONCLUSION :
Malgré le nombre relativement peu important de cas présentés dans cette étude, l’hypothèse d’un myospasme du muscle Levator Ani à l’origine de la maladie hémorroïdaire nous parait tout à fait plausible. Elle va dans le sens des recherches actuelles qui envisagent de plus en plus la participation musculaire à l’étiopathogénie de celle maladie.
Une étude plus globale nous semblerait utile, en particulier comparant les résultats obtenus par myotherapie aux traitements existants et avec l’aide d’études manométriques.
Étude réalisée par le DR J Aguila parue dans la revue trimestrielle de la société internationale de myothérapie de juin 1997. Et soumis au comite de lecture compose de:
Dr Fox, rhumatologue.
Dr Frezet, rhumatologue.
Dr Mingam, rééducation et réadaptation fonctionnelle.
Dr Preney, pédiatre.
Dr Thiel, rééducation et réadaptation fonctionnelle.